Los datos muestran que el año pasado los médicos extirparon partes equivocadas del cuerpo o dejaron equipos médicos dentro de los cuerpos de cientos de estadounidenses.
Una historia sobre un hombre de 70 años de Alabama que murió cuando los cirujanos le extirparon el hígado en lugar del bazo conmocionó a la nación a principios de este mes.
Ahora, un Un informe sobre estos denominados «eventos que nunca deberían ocurrir» –accidentes tan atroces que nunca deberían ocurrir– ha dejado al descubierto cómo estos casos han ido aumentando desde 2019.
En total, 1.411 pacientes estadounidenses sufrieron las consecuencias de uno de estos errores en 2023, aproximadamente el equivalente a tres personas por día, y más de 200 pacientes murieron el año pasado.
En agosto de 2024, William Bryan murió después de que los cirujanos le extirparan el hígado en lugar del bazo. Deja atrás a su esposa de 33 años, Beverly Bryan.
La Joint Commission es una organización con sede en Estados Unidos que proporciona acreditación e informes sobre datos de incidencia de hospitales internacionales. Su informe anual considera los eventos nunca antes vistos como “eventos centinela” porque: “indican la necesidad de una investigación y una respuesta inmediatas”.
Aunque este año se produjo una ligera caída en comparación con 2022, el número total de estos eventos ha aumentado en general desde 2019, según el profesor Adam Taylor de la Universidad de Lancaster en el Reino Unido.
En un artículo publicado en The Conversation, dijo que siempre había habido menos de 1.000 por año antes de un repunte que comenzó en 2021.
El profesor Taylor afirmó: “Este tipo de error médico se conoce como un “evento improbable”, porque nunca debería haber ocurrido. Lamentablemente, ocurren con demasiada frecuencia”.
Los errores más comunes incluyeron caídas, cirugías incorrectas y objetos olvidados en el cuerpo de los pacientes.
El 18% de todos estos eventos resultaron en muerte, lo que representa aproximadamente 253 personas. El 57%, aproximadamente 804 pacientes, sufrieron daños graves, pero temporales.
La gran mayoría de los eventos nunca ocurridos (alrededor del 48 por ciento) fueron caídas, que afectaron a unos 670 pacientes.
Por lo general, estas caídas ocurrieron cuando alguien caminaba, estaba acostado en la cama o usaba el baño sin que nadie lo observara. Aproximadamente dos docenas de estas caídas resultaron en muerte y 56 resultaron en lesiones permanentes.
Las 538 caídas restantes causaron daños graves, pero temporales.
Además, el año pasado se realizaron 112 cirugías incorrectas, un aumento del 26 por ciento respecto a 2022.
Entre ellas se incluyen cirugías en las que se colocó el implante equivocado, se operó al paciente equivocado, se realizó el procedimiento equivocado o se operó la parte del cuerpo equivocada.
En el 7% de los casos se colocó el implante equivocado, en el 12% los médicos operaron al paciente equivocado, en el 19% realizaron el procedimiento equivocado y en el 62% de los casos se operó la parte del cuerpo equivocada.
Ninguno de ellos resultó en muerte o discapacidad permanente, pero el 39 por ciento causó daños temporales graves.
Las cirugías incorrectas ocurren más comúnmente cuando los médicos operan en el lado equivocado del cuerpo si realizan un procedimiento en un órgano que tiene un compañero simétrico, como los riñones, escribió el profesor Taylor.
Esto sucede cuando los escáneres se colocan en la pantalla de forma incorrecta, cuando los informes clínicos no mencionan qué lado del cuerpo está dañado o informan erróneamente qué lado está enfermo.
El número de cirugías erróneas y objetos dejados en el cuerpo experimentó un ligero aumento desde 2022, aunque el número total de eventos centinela disminuyó con respecto al año anterior, según el informe de The Joint Commission.
Este informe sobre eventos adversos proviene de la Joint Commission, una organización privada sin fines de lucro con sede en los EE. UU. que publica datos sobre hospitales y atención médica de todo el mundo. La organización publica datos sobre estos eventos al menos desde 2013.
El informe encontró que en 2023 había 110 pacientes a quienes les quedaban objetos extraños en el cuerpo, un Aumento del 11 por ciento a partir de 2022.
Entre los objetos olvidados por error, el 35 por ciento eran esponjas, el 10 por ciento eran alambres guía y el ocho por ciento eran fragmentos de instrumentos médicos.
El 47 por ciento restante era una mezcla de otras herramientas (en un caso se informó que había tijeras quirúrgicas en el cuerpo).
Después de los objetos extraños, hubo 106 casos de agresión, violación, agresión sexual u homicidios que involucraron a pacientes hospitalizados en Estados Unidos en 2023, según el informe.
La mitad de estos casos fueron de paciente a paciente, el 28 por ciento de personal a paciente y el 13 por ciento de un paciente que actuó sobre un miembro del personal.
Por último, hubo 81 casos en los que los pacientes tuvieron que retrasar innecesariamente el tratamiento y 71 casos en los que los pacientes se suicidaron mientras estaban en el hospital.
Carolyn Boerste se sometió a un tratamiento para mejorar el flujo sanguíneo, pero terminó con una esponja cosida en su interior, lo que finalmente provocó que necesitara una amputación.
A Albert Hubbard, en la imagen, le extirparon un riñón por error después de que un médico leyera por error la tomografía computarizada de otro hombre con el mismo nombre.
William Bryan, un hombre de 70 años de Florida, murió el mes pasado después de que le extirparan el hígado durante una cirugía en lugar del bazo. Y es sólo el caso más reciente de hechos que nunca se conocieron.
En 2011, Carolyn Boerste, una mujer de Kentucky que en ese momento tenía 54 años, se sometió a una cirugía para mejorar el flujo sanguíneo a sus piernas. Cuando los cirujanos cortaron un vaso sanguíneo equivocado durante la cirugía, utilizaron una esponja para absorber la sangre.
Pero se olvidaron de retirar la esponja antes de coser a la Sra. Boerste, lo que provocó graves problemas estomacales, una infección y una eventual amputación de la pierna.
En 2019, a Albert Hubbard, un hombre de Massachusetts, le extirparon uno de sus riñones en una cirugía de emergencia luego de que su médico, según informes, leyera una tomografía computarizada incorrecta.
El hombre que realmente necesitaba la cirugía de riñón se enfrentó a una atención tardía.
Cualquiera que sea la causa detrás de estos errores, muchos casos judiciales que involucran eventos que nunca ocurrieron han resultado en grandes acuerdos para los pacientes.
Los pagos internacionales por eventos nunca antes ocurridos entre 1990 y 2010 totalizaron más de 1.300 millones de dólares.
La Sra. Boerste, la paciente de Kentucky, recibió 10,5 millones de dólares en daños en una demanda contra el Hospital de la Universidad de Louisville en 2020. La demanda del Sr. Hubbard contra su médico parece seguir pendiente.
Para disminuir el número de eventos centinela, el profesor Taylor dijo que las organizaciones internacionales han buscado mejorar las políticas de los quirófanos y los hospitales.
Por ejemplo, en 2008, la Organización Mundial de la Salud creó una lista de verificación de seguridad quirúrgica que incluye preguntas destinadas a ayudar a los proveedores a hacer una pausa y confirmar que estaban operando al paciente correcto en la zona correcta y que todas las herramientas con las que comenzaron la cirugía se contabilizaron al final.
Desde que se introdujo, las complicaciones posteriores a la cirugía disminuyeron en un 36 por ciento. Aunque esto es alentador, dijo el profesor Taylor, no es perfecto.
Añadió: “Sin embargo, como muestran las estadísticas sobre los eventos que nunca ocurren, todavía hay mucho margen de mejora. A medida que aumenta la demanda de atención sanitaria, los sistemas tienen que adaptarse para garantizar que no se comprometa la seguridad del paciente”.